Spécialiste Qualité & Audit – Télétravail (Cigna)

Cigna, leader national de la santé et partenaire de plus de 150 groupes médicaux délégués en Californie, recherche un(e) **Spécialiste Qualité & Audit** en télétravail pour renforcer son équipe de gestion des réclamations de délégation. Vous intégrerez le hub Contracting & Provider Services et jouerez un rôle clé dans la garantie de la conformité des dossiers de réclamations HMO commerciales aux exigences du **Department of Managed Health Care (DMHC)** ainsi qu’aux réglementations fédérales et étatiques. ### Vos missions principales - **Audit de réclamations** : examiner, valider et analyser les dossiers de réclamations HMO, identifier les écarts de conformité et les risques potentiels. - **Vérification réglementaire** : assurer le respect des exigences du DMHC, des lois fédérales (HIPAA, ACA) et des normes étatiques en matière de facturation et de prestations. - **Analyse des dossiers médicaux** : interpréter les informations cliniques, vérifier la pertinence des services facturés et confirmer la conformité aux protocoles d’utilisation médicale (UM). - **Rédaction de rapports détaillés** : produire des rapports d’audit clairs, incluant des constats, des recommandations et des plans d’action corrective. - **Suivi des actions correctives** : collaborer avec les équipes internes (UM, Credentialing, Finance) pour mettre en œuvre les mesures correctives, suivre leur avancement et mesurer leur efficacité. - **Interface principale** : servir de point de contact privilégié entre Cigna et les groupes à risque délégués, répondre aux questions, clarifier les exigences et faciliter la résolution des problèmes. - **Participation aux comités** : contribuer aux réunions du Comité de Surveillance de la Délégation, présenter les résultats d’audit et proposer des améliorations de processus. ### Profil recherché - Diplôme universitaire en **Santé publique, Administration des soins de santé, Droit de la santé, Finance** ou domaine connexe. - Minimum **5 ans d’expérience** en audit de réclamations, conformité réglementaire ou contrôle qualité dans le secteur de la santé, idéalement au sein d’un HMO ou d’un assureur. - Maîtrise approfondie du **DMHC**, des réglementations fédérales (HIPAA, ACA) et des exigences étatiques en matière de facturation médicale. - Excellentes compétences d’analyse de dossiers médicaux et de données, capacité à identifier rapidement les anomalies. - Aptitude à rédiger des rapports structurés, à communiquer clairement des conclusions complexes à des interlocuteurs variés. - Esprit collaboratif, capacité à travailler en transversal avec les équipes UM, Credentialing, Finance et à gérer des relations avec des partenaires externes. - Maîtrise des outils bureautiques (Excel, PowerPoint, Word) et des systèmes d’information de santé (EHR, systèmes de gestion de réclamations). - Autonomie, rigueur et sens aigu du détail. ### Ce que nous offrons - **Télétravail à 100 %** avec une flexibilité horaire adaptée aux fuseaux horaires américains. - Un environnement de travail stimulant au sein d’une entreprise reconnue pour son innovation et son engagement envers la santé des membres. - Des opportunités de formation continue et de développement professionnel (certifications en conformité, cours de gestion de la qualité). - Un package salarial compétitif, assorti d’avantages sociaux (assurance santé, retraite, congés payés). - Une culture d’entreprise inclusive, favorisant la diversité et le bien‑être des collaborateurs. Rejoignez Cigna et contribuez à garantir la qualité et la conformité des services de santé offerts à des millions d’Américains. Votre expertise sera décisive pour protéger les patients, soutenir les fournisseurs et renforcer la confiance dans le système de santé.