Infirmier(ère) d'Appels Cliniques (Appeals Nurse)

En tant qu'Infirmier(ère) d'Appels Cliniques chez Insight Global, vous jouerez un rôle clé dans la gestion des appels cliniques et la préparation des audiences d'État, tout en garantissant le respect strict des normes de conformité, des directives cliniques et des obligations contractuelles. Vous serez chargé(e) de réaliser des revues cliniques approfondies couvrant les domaines médicaux, dentaires, de santé comportementale, pharmaceutiques et des services de dispense. Vous appliquerez les politiques médicales de CareSource ainsi que les critères Milliman, en collaboration étroite avec les directeurs médicaux, les pharmaciens et les équipes internes. Vos principales missions incluront : - Analyser et valider les dossiers cliniques soumis par les fournisseurs, en assurant la conformité aux exigences réglementaires et contractuelles. - Préparer les dossiers d'appel pour les audiences d'État, en rédigeant des résumés clairs et précis et en veillant à la conformité documentaire. - Communiquer de manière efficace avec les membres, les fournisseurs et les agences étatiques, en expliquant les décisions cliniques et en répondant aux questions. - Maintenir une documentation rigoureuse et à jour, garantissant la traçabilité de chaque décision et revue. - Soutenir les revues externes indépendantes en fournissant les informations requises et en participant aux audits de qualité. - Contribuer aux projets d'amélioration continue de la qualité, en proposant des solutions basées sur l'analyse des données et les meilleures pratiques du secteur. - Participer à des formations continues pour rester à jour des évolutions cliniques, réglementaires et technologiques. Profil recherché : - Diplôme d'infirmier(ère) reconnu (RN ou équivalent) avec une expérience de 3 à 5 ans dans le domaine clinique, idéalement en gestion des appels ou en assurance santé. - Connaissance approfondie des normes de conformité, des directives cliniques et des critères Milliman. - Excellentes compétences analytiques et capacité à interpréter des données cliniques complexes. - Aptitude à travailler en équipe multidisciplinaire et à communiquer clairement avec des interlocuteurs variés. - Maîtrise des outils informatiques de gestion de dossiers cliniques et des systèmes de documentation électronique. - Sens de l'organisation, rigueur et capacité à gérer plusieurs dossiers simultanément. Nous offrons : - Un environnement de travail stimulant au sein d'une entreprise internationale reconnue. - Des opportunités de développement professionnel et de formation continue. - Un package salarial compétitif avec des avantages sociaux attractifs. - Un équilibre travail‑vie personnelle grâce à une politique de travail hybride (présentiel et télétravail). Rejoignez Insight Global et contribuez à améliorer la qualité des soins tout en assurant la conformité et la transparence des processus d'appel clinique.